腳動手術病歷怎么寫 _動手術

1.求寫一個骨科手術病歷入院病歷姓名袁立民工作單位上海機床鑄造廠工廠性別男住址上海市黃河路800弄71號年齡 33歲入院時間 xxxx-x-x xx:xx 婚否已病史采取日期 xxxx-x-x籍貫江蘇無錫市病史記錄日期 xxxx-x-x民族漢病情陳述者本人主訴左小腿跌傷、疼痛、活動障礙3小時。
現病史患者今晚20:00因工作中不慎，雙足誤踏在快速轉動的機器皮帶上，被絆倒于地，當即感到左小腿劇烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹；被人救起后，未作任何處理，即用車送來本院急診室。傷后意識始終清楚，無惡心、嘔吐等現象，除左小腿痛外無其他不適。
近日來飲食、大小便均如常，經本院急診室醫師檢查并攝X線片后，診斷“左脛，腓骨骨折”而入院。過去史平素身體健康。
20歲時曾患過“黃疸型肝炎” ，治療3個月痊愈。否認其他傳染病史。
系統回顧五官器：頭部無瘡癤及外傷史，雙眼視力好，無眼痛、流淚、耳痛、耳流膿、鼻塞、流涕、無咽痛、牙痛史，兩耳聽覺如常。呼吸系：無氣急、胸痛，無咳嗽、咯痰、咯血史。
循環系：無氣悸、氣短、下肢水腫、發紺、呼吸困難，無心前區痛、高血壓病史。消化系：無反酸、喛氣、嘔血，大便正常，無腹瀉、便秘、便血史。
血液系：皮膚、粘膜無出血、瘀點、瘀斑，無貧血史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿異常，無顏面浮腫、腰痛史。
神經精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、意識喪失、精神錯亂史。運動系：無運動障礙，無關節脫位、骨折、關節腫痛史。
外傷及手術史：無。中毒及藥物過敏史：無。
個人史生于上海1976~1977年間曾短期去過廣東省，無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好，無食生魚、生肉史。參加工作十余年，一直是鉗工，無毒物、放射性物質接觸史。
無結核、麻風病患者接觸史。1990年結婚，未有生育。
家庭史父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身體均健康。體格檢查一般狀況體溫37.1℃ ，脈搏80/min ，呼吸16/min ，血壓14.6/9.3kPa(110mmHg) ，身高168cm ，體重55kg 。
發育正常，營養中等，平臥位，表情痛苦，神志清楚。回答正確，檢查配合。
皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，紫癜、血管蛛。淋巴結頜下、鎖骨上、腋下、腹股溝等處淺表淋巴結構未觸及。
頭部頭顱：外觀無畸形，發黑，分布均勻。眼部：眼瞼無水腫，眼球運動自如，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等圓，對光反射正常。
耳部：耳郭無異常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻部：無畸形，通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。
口腔：無特殊氣味，口唇、口角正常，牙齒正常，牙齦無滲血，舌質紅，舌苔薄白，伸舌居中，無震顫，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體不腫大，咽部無充血。頸部雙側對稱，軟，無抵抗，無壓痛，運動自如，未見頸靜脈怒張及異常腫塊，氣管中，甲狀腺不腫大。