病歷記錄單怎么寫 _病歷

1.病史記錄需要填寫哪些內容一、病歷書寫一般要求： 1、病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑）書寫，字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。
如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。
2、各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。
藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。
5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。6、日期和時間寫作舉例1989.7.30.4或5pm 。
7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。
8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。二、門診病歷書寫要求： 1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址，主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫師簽全名。
2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。3、重要檢查化驗結果應記入病歷。
4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同前” 。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。
5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。
6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： 1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。
2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。
4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷書寫要求： 1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。
2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。3、住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。
急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。
修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。
被修改六處以上者應重新抄寫。五、入院記錄書寫要求： 1、入院記錄是住院病歷的縮影。
要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院后24小時內完成。
3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷記錄的書寫要求： 1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。