工傷認定申請書_工傷認定申請表的申請事項怎么寫

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工傷認定申請書_工傷認定申請表的申請事項怎么寫

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拓展資料:
內容
1、工傷職工基本信息:姓名、性別,年齡、地址、身份證號碼、聯系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時間、申請工傷時間、事故時間、受傷害部位、受傷經過等 。
2、用人單位基本信息:單位名稱、地址、聯系人、聯系電話以及用人單位意見等 。
3、勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見 。4,必須要在合同時間范圍內并且及時申報
參考資料:工傷認定申請表—百度百科工傷認定申請在哪里申請?
個人申請工傷認定需要什么手續?
工傷認定申請表里面的申請事項怎么寫現實困惑
張某某是某公司的司機,在一次送貨的過程中,張某某開車與一輛小汽車相撞,導致其頭部和上肢受傷 。經過治療他的頭部恢復健康,但是上肢卻再不能從事勞動 。于是,他所在的單位便為其向勞動行政部門申請工傷認定 。請問 , 該怎么填寫工傷認定申請表?文書格式
工傷認定需要填寫一個表格 , 如下:編號:×××
工傷認定申請表126113申請人:×××受傷害職工:×××申請人與受傷害職工關系:×××填表日期:××年××月××日職工姓名性別出生日期年月日身份證號碼聯系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯系電話單位地址郵政編碼事故時間、地點及主要原因診斷時間受傷害部位職業病名稱接觸職業病危害崗位接觸職業病危害時間受傷害經過簡述(可附頁)申請事項:申請人簽字:年月日用人單位意見:經辦人簽字(公章)年月日
續表127114社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字:年月日負責人簽字:(公章)年月日備注:
注意事項:
工傷認定申請表出自《工傷保險條例》的規定,是工傷職工在向勞動部門申請工傷認定時需提供的申請材料 。工傷認定申請表樣式基本統一,由勞動和社會保障部制定 。一般說來,工傷認定申請表包括以下幾個方面的內容:一、首部
這部分內容主要包括文書名稱、文書編號、申請人和受傷害職工的姓名、申請人和受傷職工之間的關系、填表日期 。
二、表格內容
1.工傷職工基本信息 。這部分信息包括姓名、性別、年齡、地址、身份證號碼、聯系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時間、申請工傷時間、事故時間、受傷害部位、受傷經過等 。
2.用人單位基本信息:單位名稱、地址、聯系人、聯系電話以及用人單位意見等 。
3.勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見 。
填表說明:
1.用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚 。
2.申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章 。
3.受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位 。
4.診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫 。
5.受傷害經過簡述,應寫明事故發生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度 。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果 。
6.申請人提出工傷認定申請時,應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書) ;職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明 。
有下列情形之一的,還應當分別提交相應證據:①職工死亡的,提交死亡證明;②在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關證明;③因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的 , 提交公安部門的證明或者相關部門的證明;④上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的,提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明;⑤在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的,提交醫療機構的搶救證明;⑥在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的 , 提交民政部門或者其他相關部門的證明;⑦屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人,舊傷復發的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認 。
7.申請事項欄,應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字 。
8.用人單位意見欄,應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實 , 經辦人簽字并加蓋單位公章 。
9.社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應填寫補正材料或是否受理的意見 。
10.此表一式二份,社會保險行政部門、申請人各留存一份 。
文書范例
編號: 20110516
工傷認定申請表129116
申請人:某某有限責任公司受傷害職工:張某某申請人與受傷害職工關系:雇傭關系填表日期: 2011年04月25日職工姓名張某某性別男出生日期1968年05月06日身份證號碼123456789123456789聯系電話32145678家庭地址北京市通州區某某路某號郵政編碼100011工作單位某有限公司聯系電話32145688單位地址北京市朝陽區某某路某號郵政編碼100009職業、工種或工作崗位單位司機參加工作時間1996年5月事故時間、地點及主要原因北京市朝陽區某某路診斷時間2011年4月23號受傷害部位上肢職業病名稱無接觸職業病危害崗位無接觸職業病危害時間無受傷害經過簡述(可附頁)受害人張某某是某有限公司的職工,在2011年4月16日下午 , 其受公司的委派去給客戶送貨 。在行至某路口的時候,與一輛小汽車相撞,導致受害人頭部和上肢部分受傷 。經過醫院的治療,頭部的傷已經治愈,但是上肢由于受撞擊較嚴重 , 已經不能再從事原工作 。申請事項:根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷 , 享受工傷保險待遇 。申請人簽字:張某某2011年04月25日
130117用人單位意見:所填情況屬實,同意工傷認定申請 。經辦人:王某某(公章)社會保險行政部門審查資料和受理意見同意申請人的工傷認定申請 。經辦人簽字:李某某同意負責人簽字:鄭某某備注: 2011年04月26日2011年04月27日(公章) 2011年04月28日
工傷申請書交了要多久才會批下來工傷申請書交了六十天之內會批下來,時間由《工傷認定辦法》規定 。
根據《工傷認定辦法》第十八條 社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定,出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》 。
擴展資料:工傷認定是勞動行政部門依據法律的授權對職工因事故傷害(或者患職業?。┦欠袷粲詮ど嘶蛘呤油ど爍瓚ㄐ緣男姓啡閑形?。
勞動者在工作或視同工作過程中因操作不當或其它原因造成了對人身的侵害,為了鑒定該侵害的主體而對過程進行的定性的行為 。根據我國的相關規定,一般由勞動行政部門來確認 。
需要材料
單位和個人申請工傷鑒定須提供:1.工傷認定申請表;2.受傷害職工的身份證復印件;3.勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明;4.醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書(或職業病診斷鑒定書)及初次治療病歷復印件 。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況 。
工傷認定申請人提供材料不完整的 , 勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補齊的全部材料 。申請人按照書面告知要求補齊材料后,勞動保障行政部門應當受理 。
【工傷認定申請書_工傷認定申請表的申請事項怎么寫】參考資料:百度百科-工傷認定方法怎樣填寫工傷認定申請表?
工傷認定申請表的申請事項怎么寫