痛風用藥全攻略美洛昔康片治什么病 _生活經驗

作者：解放軍總醫院鮑哲明
俗話說，風濕是窮人的關節炎，痛風是富人的關節炎。
以前人們往往認為，痛風和上流階級奢靡生活方式有關，喜食大魚大肉，日日觥籌交錯，高嘌呤食物和酒精最容易導致高尿酸，繼而引發痛風。
文藝復興時期的世界首富——科西莫 · 美第奇（Cosimo di Giovanni de' Medici）就死于痛風。
但是很多小伙伴們心中充滿了疑惑，這痛風發作起來這么嚴重，那么到底該怎么治呢？都說痛風是吃出來的，那么我們平時又該注意些什么呢？
別著急，今天我們就給大家一次性說清楚，看完文章以后，沒準你也能夠成為痛風“專家” 。
一、痛風的治療其實對于痛風的治療，嚴格來說應該分為兩個階段，很多人總是抱怨醫生開了藥沒有效果，其實，這和對疾病治療的適應癥把握不嚴有關，甚至很多醫生在治療中也常常忽視這一點。
1.痛風急性發作期處理
痛風發作的處理只有一個目標，那就是迅速止痛，藥物治療是最有效的辦法，而且應該盡早（24 小時之內進行對癥治療）。
【痛風用藥全攻略美洛昔康片治什么病】可供選擇的藥物有三大類：非甾體類消炎藥NSAIDs、秋水仙堿和糖皮質激素。
其中，前兩者是一線藥物，應該首選。
秋水仙堿：是治療痛風的特效藥，越早用藥，療效越好，超過36小時療效明顯降低。具體用法：開始口服2片（0.5mg/片），1個小時后用1片，12小時后再用1片；以后每次1片，每天2-3次。

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對 NSAIDs 有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿。
秋水仙堿的不良反應隨藥物劑量增加而增加，常見的有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應，癥狀出現時應立即停藥。
長期使用可導致轉氨酶升高，白細胞降低，腎功能損害等。
因此萬不可將急性期藥物當做控制尿酸的藥物長期服用。
非甾體抗炎藥：也就是咱們常說的解熱鎮痛藥，這一類藥家族龐大，成員眾多。常用的有扶他林、布洛芬、對乙酰氨基酚等，以及新型的止痛藥（選擇性COX-2抑制劑）艾瑞昔布，美洛昔康，塞來昔布等，后者的胃腸道副作用小，建議選擇。

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非甾體類消炎藥主張早期和足量使用，即在發作的前2天給最大量，等癥狀緩解后迅速減至常規劑量。
這類藥物常見的副作用是胃腸道癥狀，比如消化道潰瘍、胃腸道穿孔、上消化道出血等，此外，長期使用還導致腎損害。
應嚴格按藥物說明書用藥，而且禁止兩種這類藥物同時使用。
糖皮質激素：就是我們常說的激素，不首選使用，只有當上述兩類藥無效，或者腎功能不好不能使用上述藥物時可選擇使用。使用中效激素比如潑尼松（強的松）或者甲潑尼龍，潑尼松的用法：0.5 mg／kg／日，相當于潑尼松或者甲潑尼龍每天6-7片，清晨一次頓服，用藥2-5天后逐漸減量，總療程7-10天。
激素長期使用的副作用很多，比如向心性肥胖、感染、糖尿病、胃潰瘍等，短期使用問題不大，主要預防胃腸道反應比如胃和十二指腸潰瘍、消化道出血等。

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對嚴重痛風、劇烈疼痛者，可聯合用藥：比如秋水仙堿+糖皮質激素，或者秋水仙堿+非甾類消炎藥。
不提倡非甾類消炎藥+糖皮質激素激素的聯合，因為二者對胃腸粘膜的損害都很明顯，容易導致消化道出血。
根據 2016 年《中國痛風臨床診治指南》，痛風急性發作期推薦首先使用非甾體類消炎藥緩解癥狀，對非甾體類消炎藥有禁忌的患者建議單獨使用低劑量秋水仙堿，對于沒有禁忌癥的患者，可以采用上述兩種藥物聯用的方法迅速止痛。
短期單用糖皮質激素其療效和安全性與非甾體類消炎藥類似，但切不可長期使用。
在痛風急性發作期，應囑咐患者盡量減少活動，臥床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸鎂濕敷），這樣可以降低溫度，緩解紅腫和疼痛。
切記，不可在此時進行按摩和熱敷，熱敷會擴張血管，加重局部腫脹及疼痛。
在痛風的急性發作期，應盡量維持患者血尿酸濃度的相對穩定，不主張在關節炎急性發作時加用降尿酸藥物，而是要等到關節疼痛完全緩解 1-2 周后，才可以加用降尿酸藥物。
而且一定要注意從小劑量開始，緩慢增加，使血尿酸逐漸平穩下降，避免顯著波動。
但是，如果患者是在服用降尿酸藥期間出現急性發作，也不必停用降尿酸藥，這樣做的目的也是為了維持血尿酸濃度的相對穩定。
2.急性期之后的降尿酸治療
痛風的治療，除了急性期發作的處理之外，更多的在于尿酸的控制治療。
因為只有尿酸降低，體內沉積的各種尿酸結晶才能溶解排出，而這需要將尿酸降至 320 μmol/L （正常上限 420 μmol/L）以下才能實現，這就需要堅持長期服用降尿酸藥物。
簡單來說，如果急性痛風性關節炎一年發作兩次以上，并伴有慢性痛風性關節炎或者確診痛風石存在時，就需要進行降尿酸治療了。
控制蓄水池里的水位，一方面可以關閉進水閥，另一方面可以加快排水，控制尿酸也是一樣。
在進行降尿酸治療時，我們可以一方面抑制尿酸生成，這類藥物建議使用別嘌醇或非布司他；另一方面可以促進尿酸排泄，這類藥物建議使用苯溴馬隆。
別嘌醇：成人初始劑量50-100mg/天，最大劑量600mg/天。腎功能不全的患者應減量，腎小球濾過率≤60ml/min時劑量為50-100mg/d ，腎小球濾過率≤30ml/min時應禁用。別嘌醇可引起皮膚過敏及肝腎功能損傷，嚴重者可發生剝脫性皮炎。
非布司他：初始劑量20-40mg/天，最大劑量80mg/天。對腎臟安全，輕中度腎功能不全無需減量，重度腎功能不全（腎小球濾過率≤30ml/min）時慎用。不良反應包括肝功能損害、惡心、皮疹等。它作為新型的控制尿酸藥物，相對安全，但是缺點就是一個字，貴！

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苯溴馬?。撼扇似鶚技亮?5-50mg/天，最大劑量100mg/天，早餐后服用。對腎臟安全，腎小球濾過率20-60ml/min時，推薦50mg/天，腎小球濾過率<20 ml/min時，或者尿酸性腎石癥患者禁用。不良反應有胃腸不適、腹瀉、皮疹和肝功能損害等。
由于降尿酸藥物具有一定的肝腎毒性，需要在降尿酸治療過程中監測肝腎功水平。
由于服用降尿酸藥物會導致血尿酸的增高，需要在治療開始階段服用小劑量秋水仙堿（0.5-1 mg/d）防治急性痛風發作。

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不能耐受秋水仙堿的患者，可以考慮替換使用低劑量 NSAIDs 或 COX-2 抑制劑。
二、痛風發作的預防措施除了藥物治療外，良好的生活習慣，是治療痛風或高尿酸血癥的不二法門。
既然痛風是“病從口入”，那么平時我們又該注意些什么呢？
1.低嘌呤飲食
一說起痛風飲食，很多人立馬會脫口而出：少吃肉，不喝酒唄！
沒錯，但這只是其中一部分。究竟該怎么吃，這里面也有學問。
嚴格限制動物內臟、海產品和肉類等高嘌呤食物，鼓勵多吃新鮮蔬菜，適量食用豆類及豆制品是總的原則。
有些患者認為動物性食物都是高嘌呤食物，因而在自己的食譜中對魚肉蛋奶等動物性食物敬而遠之。

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動物內臟、肉湯、各種肉類以及大多數魚類等確實含有大量嘌呤。
不過牛奶和蛋類卻是低嘌呤食物，而且富含必需氨基酸的優質蛋白，痛風患者完全可以吃。
雖然大豆是高嘌呤食物，但做成豆制品后嘌呤含量大大降低，痛風病人也是可以適量吃的。
痛風患者應遵循低嘌呤飲食原則，但牛奶和蛋類完全可以吃，其中，高膽固醇血癥患者需注意蛋黃不要過量。
由于嘌呤易溶于湯中，各種肉湯嘌呤含量極高，即使是病情較輕的痛風患者也不能喝肉湯，但可以將瘦肉經煮沸后棄湯限量食用。
有些患者認為蔬菜嘌呤含量低，不會引起痛風發作，因而不需要特別限制。
蔬菜的嘌呤含量與動物肝臟、海鮮、肉湯等動物性食物相比確實要低一些，但有些蔬菜并不屬于低嘌呤食物，如蘆筍、黃豆芽、紫菜、豌豆苗的嘌呤含量就比較高。

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因而，痛風患者將蔬菜完全等同于低嘌呤食物，堅持“宜素不宜葷”的說法是片面的。
但是由于這些蔬菜含嘌呤量不是特別高、而且在制作過程中嘌呤可能會有損耗，含嘌呤較高的蔬菜，緩解期減少進食次數和進食量即可，也不必完全敬而遠之。
2. 限制總能量，防治超重或肥胖
有些患者認為，痛風的飲食原則就是要盡量少吃嘌呤含量高的食物，對每日總能量的攝入沒有特別要求，殊不知體重指數與高尿酸血癥呈正相關關系，也就是說體重越大，高尿酸血癥的癥狀會更嚴重。
因此對于肥胖或超重的痛風患者除了限制嘌呤含量高的食物以外，更應控制每日總能量的攝入。
已經確診為高尿酸血癥、痛風的人群，每日攝入總能量應比正常人減少10%-20% ，防止發胖超重。
肥胖人群也要減少攝入，以免出現過多酮體，而減少尿酸的排出。如果要減重的話，可在原本每日攝入能量基礎上減少10%-15%，每周體重減少0.5-1公斤左右，逐漸使體重降至理想范圍。
切忌減重過快，否則容易引起痛風的急性發作。
3.多喝水、避免酒、果汁等各種飲品攝入
雖然水果要多吃，但是富含果糖的果汁盡量少吃，因為果糖可促進核酸（也就是DNA）的分解，增加尿酸生成。
嘌呤易溶于水，痛風患者多喝水是有利于尿酸的排出的，還能預防尿酸性的腎結石，延緩疾病對腎臟的損害。

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但多喝酒不好，因為酒精代謝可使血液里的乳酸濃度升高，乳酸可抑制腎小管分泌尿酸，使腎排泄尿酸的能力降低；而且啤酒本身也含有嘌呤，喝多了會使血尿酸濃度增高，容易誘發痛風。
痛風患者應多飲水（宜選用白開水、礦泉水、堿性水等），如果心腎功能正常，一般每天至少要達到2000毫升。
痛風是一種慢性常見病。不管是發作時的急性期處理，還是降尿酸治療，以及其生活方式的改變，都是一個長期慢性的過程，更需要規范化的治療。
參考文獻：
[1] 中華醫學會風濕病學分會. 2016中國痛風診療指南[J]. 中華內科雜志, 2016, 55(11):892-899.
[2] 高尿酸血癥相關疾病診療多學科共識專家組. 中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識[J]. 中華內科雜志, 2017, 56(3):235-248.
[3] 中國慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治共識專家組. 中國慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專家共識[J]. 中華腎臟病雜志, 2017(6).
[4] UpToDate-痛風發作的治療.

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