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求放射科質量控制與安全防護管理制度放射科質量控制細則

一、診斷報告書寫質量控制
1、診斷報告書寫按報告單上的項目逐項填寫,“一般資料”要齊全,包括病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號,X線號/CT號/MRI號、攝片序號、攝片日期、報告日期、臨床診斷 。
2、“檢查名稱和檢查方法或掃描技術”要具體說明,掃描及投照的確切起止范圍、層厚、層間距、掃描方式、增強情況應描寫 。
3、“檢查結果”要闡明有無臨床所疑疾病的種種表現或征象,閱片要全面觀察,重點描述 , 按器官分級,分別描述,有病變時,詳細確切描述,說明病變部位、形態、大小、密度、邊緣與毗鄰關系、有無特征性改變,描述與結論應保持原則性一致 。追蹤復查,病例要作詳細前后對比,有影像及臨床特征的病例 , 必須按照規范的要求書寫影像報告結論 。
4、“影像學診斷”一般為一個或幾個疾病的名稱,結論要求定位基本準確,定性不強求,但要有層次 。診斷學意見包括:①肯定性診斷意見;②參考性診斷性意見:如考慮幾種診斷的可能,應依可能性大小按順序排列,一般不超過3個;③建議性意見:提出進一步檢查或治療觀查的建議 。
5、報告必須簽名,包括書寫報告醫師及審核醫師簽名 。報告單一式兩份(復寫),一份交病房或門診,一份同照片一起存檔 。審核醫師必須具備執業醫師資格 。
6、診斷報告發出時間
普通診斷報告:①急診一般要求:半小時內出報告,急診報告注明檢查時間(時、分)和報告時間 。②門診2小時內出報告,遇有特殊情況,應向患者說明原因,③特殊檢查24小時內取報告 。
CT、MRI診斷報告:①門、急診病人檢查完一小時內取診斷報告單;②一般病人24小時內出診斷報告;疑難病例24小時內通知患者取報告的時間 。
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